《苏州市社会基本医疗保险管理办法》之职工基本保险40问
《苏州市社会基本医疗保险管理办法》之职工基本保险40问
重大消息：
《苏州市社会基本医疗保险管理办法》
将从10月1日实施啦！
疑问：
苏州不是有医保管理办法吗？
其实是这样的
↓↓↓
我们现在实行的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》是2007年颁布的，2015年11月市人社局启动对《办法》的修订起草工作，经市政府第56次常务会议讨论通过，于2016年8月16日市政府第138号令正式公布。
也就是说，这是新修订版。
医疗保险，与你我息息相关！医疗保险管理办法，那对我们的生活可是非常重要滴！
那么问题又来了，这次的《办法》都有哪些具体内容呢？今天，小编带来了苏州人社发布的最权威解读！
不过啊，苏州市社会基本医疗保险可是包含了
职工基本医疗保险、
城乡居民基本医疗保险、
补充医疗保险
以及社会医疗救助等多个部分。
咱们今天就来解读一下与广大职场人士密切相关的——职工基本医疗保险！内容不少，干货多多，咱们一起往下看↓↓↓
1、职工基本医疗保险的参保范围有哪些？答：
（一）职工；（二）在本市领取失业保险金期间的失业人员（以下简称在领失业金人员）；（三）在本市办理就业登记的外籍人员以及香港、澳门、***地区人员；（四）一级至六级残疾军人（以下简称残疾军人）。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他本市户籍的灵活就业人员，以及其他符合规定的人员可以参加职工基本医疗保险。
2、职工基本医疗保险基金包括哪几类基金？答：职工基本医疗保险基金包括基本医疗保险基金（分为个人账户和基本医疗保险统筹基金）、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。
3、基本医疗保险费的缴纳标准是什么？答：基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。用人单位的缴费标准按照有关规定执行在职职工按本人缴费工资的2%缴纳。灵活就业人员的缴费基数按照有关规定执行，缴费比例为单位和在职职工缴费比例之和。残疾军人参加职工基本医疗保险个人不缴费，由管理单位按定额标准于每年年初一次性缴纳。
4、地方补充医疗保险费的缴纳标准是什么？答：地方补充医疗保险费由用人单位缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳，财政全额拨款的机关事业单位不缴纳；灵活就业人员由个人按照灵活就业人员基本医疗保险缴费基数的1%按月缴纳；社会保险经办机构从基本医疗保险费中划出全部职工工资总额的0.5%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金；各社会保险统筹地区本级财政按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。
5、大额医疗费用社会共济基金的缴纳标准是什么？答：大额医疗费用社会共济基金由在职职工和灵活就业人员按每人每月5元的标准缴纳；退休人员个人不缴纳，由社会保险经办机构按每人每年60元的标准从职工基本医疗保险统筹基金中划转。
6、在领失业金人员如何缴纳职工基本医疗保险费？答：在领失业金人员应当缴纳的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费、大额医疗费用社会共济基金，由社会保险经办机构从失业保险基金中按月划转，个人不缴纳。
7、用人单位缴纳医疗保险费的列支渠道是怎样的？答：用人单位缴纳医疗保险费的列支渠道为：企业从成本中列支，行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决。
8、基本医疗保险基金分为哪两个部分？答：基本医疗保险基金分为个人账户和基本医疗保险统筹基金。
9、在职职工的个人账户计入标准是什么？答：在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例计入。其中：不满45周岁的职工按本人缴费工资总额的3%计入，45周岁以上的职工按本人缴费工资总额的4%计入。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，其余部分从用人单位缴纳的基本医疗保险费中计入。
10、退休人员的个人账户计入标准是什么？
答：退休人员个人账户按年龄段定额计入。企业退休的劳动模范个人账户在定额标准上另行增加，2016年具体标准是70周岁以下1200元/人·年，70周岁以上（含70周岁）1400元/人·年，建国前参加革命工作的老工人1650元/人·年。
11、残疾军人的个人账户计入标准是什么？答：残疾军人个人账户按定额计入，2016年具体标准是1750元/人·年。
12、个人账户金额是怎样划转和结算的？答：社会保险经办机构于每一结算年度初为参保职工预先计入本结算年度个人账户金额（以下简称个人账户当年预划金额），并于结算年度末对个人账户当年预划金额按结算年度内实际缴费和使用情况进行清算，个人账户实际结余金额按规定计息后，结转至下一结算年度使用（以下简称个人账户往年结余）。个人账户当年预划金额在结算年度内不作调整，参保职工跨统筹地区转入的医保个人账户金额，在年末清算时予以结转使用。
13、个人账户的使用范围有哪些？答：
⑴ 个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。个人账户往年结余既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。⑵ 个人账户往年结余超过规定金额的，可以按自愿原则向社会保险经办机构提出申请，将规定结余金额用于符合规定的健身消费或购买商业健康保险。
⑶ 个人账户往年结余金额超过6000元以上的部分，自动直接结付在定点医疗机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目的费用。14、长期居住在外地的退休人员个人账户怎样划转?
答：已办理长期居住外地医疗手续、养老金实行异地社会化发放且未申请异地就医结算登记和门诊特定项目的退休人员，经社会保险经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，于每年4月一次性发放其个人账户当年预划金额和个人账户往年结余。
15、用人单位缴纳的基本医疗保险费是怎样记账和使用的？答：用人单位缴纳的基本医疗保险费除计入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金统筹使用。基本医疗保险统筹基金用于支付参保职工符合规定的住院和门诊特定项目的医疗费用，以及特殊药品、一般诊疗费、残疾人康复等费用。
16、参保职工在个人账户用完后发生的门诊医疗费用怎么结付？答：缴纳地方补充医疗保险费的用人单位参保职工发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，每一结算年度个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元后在3800元以内由地方补充医疗保险统筹基金按60%的比例结付，退休人员累计自负400元后在4500元以内由地方补充医疗保险统筹基金70%的比例结付。
参保职工在基层医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所等）就医的，在职职工地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至80%，退休人员地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至90%。参保人员在B级以上定点医药机构就医购药方能享受地方补充医疗保险待遇，符合条件自动享受，无需另外申请。
17、门诊特定项目包含哪些？答：门诊特定项目包括：在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重性精神病（精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等）、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术、家庭病床、再生障碍性贫血以及血友病等。
18、参保职工门诊特定项目待遇是怎样的？答：尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的药品及治疗费用与住院费用累计在40000元以内的部分按90%的比例结付；超过40000元至200000元以内的部分按95%的比例结付。参保职工在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。重性精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在3000元限额内按100%的比例结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。
老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3800元限额内按90%的比例结付。
家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在4000元限额内按90%的比例结付。
再生障碍性贫血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。
21、参保职工住院费用基本医疗保险统筹基金如何结付？答：参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中40000元以内的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；超过40000元至200000元以内的部分，基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。22、职工基本医疗保险的大额医疗费用社会共济基金什么时候使用？答：参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过200000元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。23、失业和灵活就业人员医保待遇按什么标准执行？答：在领失业金人员、灵活就业人员的各项职工基本医疗保险待遇按照在职职工标准执行。24、残疾军人享受怎样的优抚待遇？答：残疾军人个人账户用完后发生的符合规定的门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金结付90%，个人自负10%。
残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付，个人自负5%。
残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用，按工伤保险有关规定结付。25、职工医保结算期是什么时候？答：职工基本医疗保险的结算年度为每年4月1日至次年3月31日。26、参保职工享受医疗保险退休待遇应符合哪些条件？答：参保职工享受医疗保险退休待遇，应当同时符合下列条件：
（一）按月领取基本养老金或者退休金；
（二）职工基本医疗保险最低缴费年限：男性满25年、女性满20年；
（三）在本市行政区域医疗保险实际缴费年限应当满10年，经县级以上党委组织部门或社会保险行政部门批准调动至苏州市的人员、按照国家安置政策规定由苏州市接收并安置的转业军官、符合规定的高层次人才以及市人民政府确定的其他人员除外。
符合前款规定的人员，自社会保险经办机构办理职工基本医疗保险退休待遇核定手续后次月起，享受职工基本医疗保险退休待遇。不符合享受职工基本医疗保险退休待遇的，终止职工基本医疗保险关系。27、缴费年限不符合规定的退休人员如何补缴？答：缴费年限不符合规定的人员在办理退休手续时，按规定一次性补足，补缴金额为规定基数的6%乘以不足缴费年限。补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金。28、什么是视同缴费年限？答：在全面实施基本医疗保险制度之前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可计算为职工基本医疗保险的视同缴费年限；在全面实施基本医疗保险制度之后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。纳入职工养老保险的被征地农民按规定换算的职工养老保险缴费年限，可全部计算为职工基本医疗保险视同缴费年限。29、参保职工从何时起享受医保待遇？答：用人单位和参保职工当月按时足额缴纳医疗保险费的，次月起享受职工基本医疗保险待遇；中断缴纳或未按时足额缴纳医疗保险费的，次月起冻结个人账户，并依法暂停其职工基本医疗保险待遇。30、什么是单位补充医疗保险？答：单位可以建立补充医疗保险，用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。
答：用人单位和在职职工的医疗保险费由社会保险费征收机构按月征缴，在职职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员的医疗保险费由社会保险经办机构委托银行按月征缴。
32、在暂停享受医疗保险待遇期间，参保人员发生的医疗费用怎么承担？答：在暂停享受医疗保险待遇期间，参保人员发生的医疗费用按下列方式承担：（一）因参保人员未按时足额缴费等原因造成暂停享受医疗保险待遇的，由参保人员自行承担；
（二）因用人单位未按时足额缴纳医疗保险费造成该单位职工暂停享受医疗保险待遇的，医疗费用中按规定可由医疗保险基金支付的费用由用人单位承担。
补缴医疗保险费的，补缴对应期间的医疗费用医疗保险基金不予支付。33、重复参保可以享受重复待遇吗？答：参保人员在不同统筹地区或不同医疗保险险种间重复参保的，待遇不得重复享受。在本市同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的，享受职工基本医疗保险待遇。34、参保人员跨统筹地区流动就业后医保如何转移接续？答：参保职工跨统筹地区流动就业的，社会保险经办机构按照国家规定为其办理职工基本医疗保险关系转移接续手续，参保人员在转出、转入地的职工基本医疗保险缴费年限可累计计算。
参保职工申请跨统筹地区转出职工基本医疗保险关系的，自转出地社会保险经办机构为其出具医疗保险参保凭证之日起，停止享受转出地职工基本医疗保险待遇；参保职工应当持医疗保险参保凭证及时向转入地社会保险经办机构提出接续申请。35、医疗保险关系终止的情况有哪些？答：参保人员因跨统筹地区流动就业办理医疗保险关系转移手续，或者因死亡、离境定居等原因办理个人参保关系注销手续的，医疗保险关系终止。36、医疗保险关系终止后个人账户若有剩余怎么处理？答: 医疗保险关系终止，其个人账户有实际结余金额的，按规定予以转移、提取或者继承；超支使用的，应当予以补足。37、参保人员被判刑收监后还能享受医保待遇吗？答：参保人员被判刑收监的，自判决生效次月起中止医疗保险关系，不得享受社会基本医疗保险待遇，按照规定享受监狱提供的医疗保健。38、哪些情况可以零星报销？ 答：因下列情形之一不能即时结算的，参保人员在垫付相关医疗费用后，可以持本人社会保障卡、病历记录、费用明细清单和结算单据到社会保险经办机构办理零星报销： （一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患有限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并办理转往外地三级医院或者国家重点专科所在医院就诊手续后发生的住院医疗费用。参保人员转外居外医疗管理办法由社会保险行政部门另行制定。
（二）因突发急、危、重病，就近在非定点医疗机构发生的医疗费用；外出期间因突发急、危、重病，就近在外地医疗机构发生的急诊和急救医疗费用。
（三）社会保险行政部门规定的其他情形。
参保人员发生的上述医疗费用，列入办理报销结付手续的年度累计。
39、零星报销有时间限制吗？答：报销手续应当在医疗费用发生时的结算年度内办理，需要跨年度报销的，可延长至下一结算年度末，相关费用列入办理报销结付手续的年度累计。40、什么是参保人员进行就医管理制度？答：社会保险行政部门建立参保人员就医管理制度。社会保险经办机构对参保人员日就医次数及其发生的医疗保险费用进行实时监测，发现异常或者超出规定范围的，应当给予参保人员书面告知。告知后发生的医疗保险费用仍处于异常或超出规定范围的，社会保险经办机构可以按规定改变医疗保险费用结算方式。
社会保险经办机构采取改变医疗保险费用结算方式措施的，应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反医疗保险规定行为的，应当恢复即时结算。